西安医疗律师

医疗机构等级不符，是否必然导致拒赔？

2020年2月，李先生在某保险公司投保了意外伤害保险，意外伤害医疗保险金额为10000元，保险期间为1年，保险费为100元。2020年7月，李先生工作时不慎被皮带绞伤，被送往当地市人民医院进行治疗，该人民医院建议李先生到某专业医院进行治疗。当日，李先生转院到某专业医院进行治疗，住院5天，共计支出医疗费     12000元。出院后李先生向保险公司理赔 ，保险公司以李先生治疗的医院不是二甲医院也不是其认可的医疗机构为由拒赔，李先生遂到上行咨询。

律师分析后告知：李先生与保险公司之间已依法建立保险合同关系，该保险合同受法律保护。双方在保险合同中明确约定了保险人认可的被保险人应当就医的医疗服务机构，本案中被保险人（李先生）先到指定的医疗服务机构就医，后经该定点医院建议转院，即应当认定为被保险人已经依据保险合同约定到指定的医疗服务机构进行医疗，保险人应当依据保险合同的约定承担给付保险金的责任，所以其拒赔是不合理的。

后李先生向法院提起了诉讼，并胜诉，保险公司对其依法履行了保险金10000元的赔付义务。